Doğu Londra'daki bir akıl sağlığı güvenliği biriminde, bir hastanın diğer bir hasta tarafından öldürülmesinin ardından, personel sorunlarının çözülmemesi halinde gelecekte de ölümlerin meydana gelebileceği uyarısı yapıldı.
34 yaşındaki H.F.C., Ocak 2023'te, akut akıl hastası erkeklere bakım sağlayan Newham Akıl Sağlığı Merkezi'nde 22 yaşındaki R.T.P. tarafından boğularak öldürüldü.
Başsavcı, iki hastanın aldığı bakımla ilgili ciddi endişeleri dile getiren bir raporu Güvenlik Birimi ve NHS England'a gönderdi. Eylül ayında altı gün süren bir sorgulamanın ardından Doğu Londra Kıdemli Başsavcısı Graeme Irvine, ihmalin Cahan'ın ölümüne müdahale eden bir faktör olduğu sonucuna varmıştı.
Görev Başında Uyuyan Personel
Cahan'ın ölümünün gerçekleştiği gece, servis personelinin uzun süreler boyunca görev başında uyuduğu ve telefonlarıyla ilgilendiği tespit edildi. East London NHS Foundation Trust (ELFT), belirlenen kusurların "tamamen kabul edilemez" olduğunu belirtti ve yataklı hizmetleri iyileştirmek için "önemli bir çalışma programı" yürüttüğünü açıkladı.
Başsavcılığın Gelecekteki Ölümün Önlenmesi Raporu 14 endişeyi vurguluyor. Bunlar arasında hastaların "zamanında ve kapsamlı gözlemlerini" yapmamak ve personelin "görevdeki personelin hileleri rapor etmeyeceğini veya yükseltmeyeceğini bilerek kayıtları sahtecilikle doldurmak" yer alıyor. Belgede ayrıca, Cahan bulunduğunda CPR'ye başlanmasında gecikmeler yaşandığı, personelin polise olay gecesi hastaların ne yaptıkları konusunda yanlış bilgi verdiği ve personelin iki saatlik izinsiz molalar almak için birbirleriyle işbirliği yaptığı da belirtiliyor.
Torres-Pena, 2023 yılında sorumluluğunun azaltılması nedeniyle cinayet suçlamasını kabul ederek süresiz hastane emri aldı.
Başsavcı, birçok kusurun daha önce yürüttüğü bir sorgulamada gündeme getirildiğini de dile getirdi.
Rapor, "Bu sorgulamadaki bulgular, bu mahkemede 2021 yılında görülen bir sorgulamanın bulgularına çarpıcı bir şekilde benzemektedir; o davada bildirilen iyileştirici önlemlerin güven tarafından etkili bir şekilde uygulanmadığı anlaşılmaktadır" diyor.
Ailenin avukatı ve Hugo'nun kuzeni J.C., "Bu ölçekteki dürüstlük bulguları, bir başsavcı soruşturmasında olağanüstü derecede nadirdir. Halk, bunun nasıl olmasına izin verildiğinin açık bir açıklamasını ve bunun tekrar olmasını sağlamak için neler yapıldığını beklemeye hakkı vardır" dedi.
Ciddi Hatalar
Başsavcı ayrıca NHS England'ı, Güvenlik Birimlerindeki hasta güvenliğiyle ilgili bağımsız olarak üretilen raporları kamuya açık hale getirmemesini eleştirdi.
Sorgulamada, Cahan'ın ölümünden sonra sipariş edilen bir raporun, başsavcının araştırdığı ciddi kusurlardan bazılarını belirlediği duyuldu.
Bir NHS sözcüsü, "hasta güvenliği olayı soruşturmalarının, hastaların kimliklerini korumak için gerekli düzenlemeler yapılırken, derslerin ve öğrenmenin net olduğundan emin olunarak her zaman yayınlanması gerektiği" yorumunu yaptı.
ELFT'nin Baş Tıbbi Görevlisi Dr. D.B., Cahan'ın bakımındaki kusurlar için ailesinden özür dilediği bir açıklamada bulundu.
Olay gecesi görevli bir personelin işten çıkarıldığını, dört kişinin ise şu anda Güvenlik Birimi tarafından soruşturulduğunu belirtti.
Dr. Bridle, "Başsavcılığın bulgularından alınan derslerin, hasta güvenliğini ve bakımını güçlendirmeye yönelik devam eden çalışmalarımızı bilgilendirmesini sağlayacağız" dedi.
ELFT ve NHS England'ın 19 Kasım'a kadar yanıt vermesi bekleniyor.
